Glomerular Disease
1. 사구체(glomerulus) 정상 구조
- 사구체 벽은 size, charge-selective barrier로, 일정 크기 이상이거나 음전하를 띤 물질은 여과 장벽을 잘 빠져나가지 못한다.
- 구조
- Capillary endothelium
- Glomerular basement membrane (GBM)
- Podocytes (visceral epithelial cells)
- Juxtaglomerular apparatus (사구체옆장치) : 사구체 여과율 조절, 호르몬(renin 등) 분비
- mesengial cells, juxtaglomerular cell, macula densa 등 사구체 주변에 존재하는 세포들의 총칭.
사구체 질환의 분류
고양이보다 개에서 더 흔하다.
Classical classification
신장 자체의 문제인지, 다른 전신적 질환 때문인지.
- Primary glomerular disease
- Secondary glomerular disease
- Immune complex deposition (면역복합체 침전)
- Systemic factors affecting the glomeruli (~63%)
- Neoplastic, infectious, or noninfectious inflammatory (NIN) disorders
Biopsy evaluation-based classificiation
최근에는 신장 생검을 통해 구분하는 경우가 일반적이다.
- Immune complex-mediated glomerulonephritis (ICGN) : 48%
- Amyloidosis : 15% (* 특히 Shar-pei 종에서 많이 보고됨.)
- Non-ICGN : 37%
Glomuerulonephritis의 Etiology
- Idiopathic (특발성)
- Noninfectiosu inflammatory disease (NIN)
- Neoplasia
- Familial predisposition to immune complex formation and deposition
1️⃣ Immune complex-mediated glomerulonephritis (ICGN)
- 사구체 내부에 면역복합체가 침전되어 발생하는 사구체신염.
- 발생 과정
- (1) Immune complex deposition in glomeruli :면역복합체가 침전된다
- (2) Glomerular damage : 사구체 막의 음전하가 소실되고, pore가 넓어진다 → 거대 분자가 과도하게 여과된다 → 염증 발생
- (3) Glomerular sclerosis : 다발성 경화증(sclerosis), 만성 신부전 발생
- 단백뇨, 고혈압, 혈전/색전증도 나타날 수 있다.
- podocyte 아래, 내피세포, 세포막 등 모든 층에 침전될 수 있다.
SLE (Systemic lupus erythematosus)
- 신체의 면역 시스템이 신체 곳곳의 건강한 조직을 잘못 공격하는 자가면역질환
- SLE의 감별진단 목록 중 GN도 있음.
- 전신 발열, 다발성 관절염, 빈혈 등이 신염과 함께 관찰되는 경우, SLE 감별진단이 필요함.
CLE (Cutaneous lupus erythematosus)
- LE-specific skin disease
- DLE : Discoid lupus erythematosus
- ECLE : Exfoliative cutaneous lupus erythematosus
2️⃣ Amyloidosis
- Amyloid(비정상적으로 접힌 단백질 응집체)가 신체 곳곳에 침착되는 질환.
- 과도하게 침착될 시 정상 단백질이 변이되어 기능 이상을 초래함.
Classification by Distribution
- Systemic amyloidosis : 2개 이상의 기관에서 발생하는 전신적인 형태로, 흔함.
- Localized amyloidosis (uncommon) : 1개의 기관에만 영향.
- Islet amyloidosis (cats) : 췌장의 랑게르한스섬에 아밀로이드가 침착된 경우.
- 췌장에서 인슐린 과다 분비 → 아밀린 과다 분비 → 아밀로이드 축적 → β cell apoptosis → 제Ⅱ형 당뇨 유발
- 대부분 광범위하게 천천히 진행되며, 알아차렸을 땐 이미 늦은 경우가 많음.
- 생검을 하지 않는 이상 진단이 어려움.
- 특정한 치료법이 없음.
Classification by the nature of the responsible protein
- Secondary reactive (AA) amyloidosis
- serum amyloid A (SAA) 단백질이 침착.
- 개에서 흔함. (특히 Shar-pei, Siamese : 간에 침착되는 일이 흔함.)
- 감염, 심각한 염증 또는 면역 관련 상태, 종양 등의 자극에 의해 급성기 단백질인 SAA가 과도하게 형성되어 침착됨.
- 신장에 많이 침착되면 신부전 유발.
- Primary (AL) amyloidosis (rare)
- Light chain Ig 단백질이 침착.
- 특정 종양이 자극원이 됨. 신경, 관절 부위에 침착 흔함.
3. Clinical features
(1) Prediposition (소인)
Age
- Glomerular disease : 개는 4-8세, 고양이는 3-4세에 많이 발병 (고양이가 좀 더 어릴 때 발병)
- ICGN : 개에서 6.5-7세 (좀 더 중년에 발병)
- Amyloidosis
- non-familial form : 중년~노년
- familial amyloidosis (가족력) : 5-11세 (Beagle), 1-6세 (Shar-pei)
Sex
- Glomerular disease : GN 고양이의 75%가 male / 개에서는 없음
Breed
링크는 그냥 강아지들 사진이니 안 들어가봐도 됩니다ㅎㅎ 컴퓨터의 경우 마우스만 가져다 대도 보임.
- Familial forms of membranoproliferative GN : soft-coated Wheaten Terriers, Brittany Spaniels, Bernese Mountain Dog dogs
- GBM type Ⅳ collagen 의 유전적 결함 : English Cocker Spaniels , male Samoyeds
- Familial renal amyloidosis : Abyssinian, Siamese, Oriental Shorthair cats, Shar pei, English Foxhound dogs
(2) Common features
- 임상 증상은 매우 다양하다 - 단백뇨나 신장 질환의 정도, 다른 전신 이상의 여부를 보고 구분.
- Anorexia, weight loss, lethargy (기력 저하, 식욕 부진)
- polyuria, polydipsia (다음다뇨; 신장 기능이 많이 떨어짐)
- Vomiting, diarrhea (구토설사)
- Halitosis (구취)
other clinical signs
- 복수(ascties)와 함께 지속적인 복부 팽창, 말초부종 ---- fluid retention
- 폐색전증(pulmonary embolism)과 함께 갑작스런 호흡곤란(dyspnea), iliac의 갑작스런 마비(paraparesis), femoral artery embolism ---- thromboembolism
- acute blindness, cardiac murmur, 최근 발생한 신경학적 증상 ---- hypertension
4. Diagnosis
Baseline Diagnostics
| 기준 | |
|---|---|
| Signalment | 호발 품종, 연령, 성별 등 |
| 문진 청취 | nephrotoxin 섭취/노출 여부 |
| - 포도, 건포도(raisins) - 에틸렌 글리콜 - NSAIDs - 아세트아미노펜 | |
| 신체 검사 | BCS, BP, 신장/구강/각막/피부/직장 검사 |
| - Poor body condition - 탈수, 고혈압 - 호흡곤란, 맥박의 감소 | |
| Proteinuria | - Pre-glomerular proteinuria - Glomerular proteinuria : Protein-losing nephropathy (PLN) - Post-glomerular proteinuria |
| 요검사 (Urinalysis) | - 뚜렷한 침전물 없이 지속적인 단백뇨 - UPC > 1 (보통 >2) - 등장뇨 (1.007-1.015) : 네프론 67% 이상 손실 - 1.035 이상 : 40% 정도 손실까지는 보상 작용 기능 - Cylindruria (원주뇨) |
| CBC | - 비재생성 빈혈 (Nonregenerative anemia) - 혈소판증가증 (Thrombocytosis) - 고섬유소원혈증 (Hyperfibrinogenemia) |
- Proteinuria : localization(유발된 곳), persistence(얼마나 지속), magnitude(심각한 정도)에 의해 판단
- Pre-glomerular proteinuria : 순환하는 단백질 자체의 증가 (수혈, myeloma)
- Glomerular proteinuria : 사구체에서 단백질이 빠져나가는 것 (선천적, 면역매개, 아밀로이드 축적 등)
- Protein-losing nephropathy (PLN) : 사구체병증에 의해 단백질이 소실된 상태
- Post-glomerular proteinuria : 하부 요로계의 염증, 종양
- Routine laboratory tests
- Urinalysis
- Urine
- CBC
- Serum biochemical profile
- Additional laboratory tests
- Thromboelastography (TEG)