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5. Calcium & Parathyroid gland

Mar 04, 202514 min read

칼슘 & 부갑상선이상증

Background knowledgement

관리가 잘 안 되어 칼슘 수치가 낮아지면..

1️⃣ Hypocalcemia (저칼슘혈증)

Hypocalcemia
Introduction- 컨디션 안 좋은 환자들에게서는 흔히 발생함.
- PTH가 주로 관여하지만, 뼈/신장/위장관 쪽 이상에 의해서도 발생.
> 1) 요구량이 많아지는 경우 (너무 많이 써서 줄어듦)
: 임신했을 때(산욕기) : 칼슘이 너무 빠져 나가서 강직 증상
> 2) Increased precipitation-chelation : 칼슘이 다른 물질과 결합되어 침전
Acute onset of hyperphosphatemia : 인산과 많이 결합
Causes- Hypoalbuminemia (저알부민혈증) : protein-bound calcium 감소
- Acute/chronic kidney disease
- Critical illness - Sepsis, SIRS(systemic inflammatory response syndrome)
- Acute pancreatitis (급성 췌장염) : 췌장 효소 증가 → 지방산 증가 → 칼슘과 chelation 증가
- Puerperal tetany (산욕기 강직)

> 그 외에..
- Primary hypoparathyroidism, Ethylene glycol intoxication, Hyperphosphatemia, Iatrogenic, Intestinal malabsorption, Severe starvation
Clinical features- TCa < 6 mg/dL or iCa(ionized) < 0.8 mmol/L 부터 확연한 임상 증상 나타남.
- 기력 저하, 식욕 부진, 심하게 얼굴을 문지름, panting
- 국소적 근육 경련/떨림, 근육 경련, 뻣뻣한 걸음걸이
- 발작, 초조, 혼란, 비틀거림, 빛과 소리에 과민 반응
- 발열, 허약, 구토, 약한 맥박 (빈맥=심장이 충분히 pumping 못해서 빨리 뜀=말초 맥박은 약함)
- 급사 : TCa < 4 일 때 가능성
Diagnosis- Signalment, History taking, Physical examination
- Electrocardiography (심전도)
- CBC, Serum biochemical profiles
- Urinalysis
- Imaging : Radiographs, Ultrasonography
- Pancreatitis tests : TCa (Total Calcium) | iCa (ionized Calcium) | PTH (Parathyroid hormone)
- Ionized Magnesium : 저마그네슘혈증 ⇒ PTH 분비 감소
Treatment- 췌장염이나, TCa만 높아진 경우 시간이 지나면 회복
- 저칼슘혈증 증상이나, 심각한 수준일 때(TCa < 7.5), 빠르게 진행될 때는 치료 필수
- 칼슘 주사 (1-1.5 ml/kg 10% calcium gluconate IV slowly (1 ml/min)) : 천천히 주입하며 경과 지켜보기
- Monitoring : 신체 증상, 칼슘 개선 여부
Maintenance- 몇 달간 지속, 경구제제 이용
- Calcium 공급 : calcium carbonate
- 칼슘 처방했는데 원하는 만큼 효과가 안 나타날 때 Vitamin D 병용
- Vitamin D 공급 : Calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D) 우선 처방
Laboratory tests
TCa (Total Calcium)= [ionized Ca] + [protein-bound Ca] + [Ca complexes]
- 칼슘 이상 시 → 부갑상선과 감별. (부갑상선의 기능 / 분비의 이상 유무)
- 정상이라면 부갑상선의 PTH를 높게 분비.
저칼슘 환자에서 PTH 높으면 부갑상선은 제대로 기능, but 다른 장기 이상.
iCa (Ionized calcium, Ca2+)단백질의 영향을 받지 않고 칼슘 대사와 가장 연관되어 검사
- Refernece range (dogs) : 1.2-1.5 mmol/L
- Reference range (cats) : 1.1-1.4 mmol/L
Parathyroid hormone
- intact PTH- Refernece range (dogs) : 0.5-5.8 pmol/L
- Reference range (cats) : 0-4 pmol/L
- N-terminal PTH- Refernece range (dogs) : 5-55 pg/mol/L
- Reference range (cats) : 0-4 pmol/L
Ionized magnesium신부전 이상에서 마그네슘 부족 많음. 부족하면 → PTH 분비 잘 못함.

2️⃣ Renal secondary hyperparathyroidisam

신장질환에 의해 발생한 부갑상선항진증

  • 고인산혈증(Hyperphosphatemia) : 조절 속도보다 쌓이는 속도가 빨라지면 개선되기 어려움
  • 일을 많이 하는 장기들이 크기가 커짐: 부갑상선 커지며 PTH 분비 상승
  • +) Calcitriol 합성 ↓
고인산혈증(Hyperphosphatemia)
→ FGF-23 secretion ↑
→ Calcitriol synthesis ↓ (칼슘 감소, 인 감소)
→ Ionized hypocalcemia
→ PTH ↑
→ 부갑상샘의 diffuse hyperplasia
(= renal secondary hyperparathyroidism)

1) 진단

  • TCa, iCa, Phosphorus
  • Parathyroid hormone (PTH) : 처음에는 부갑상선 호르몬만 낮게 측정
  • Azotemia : BUN, creatinine, SDMA 증가

  • 1차 부갑기항 : PTH 높음 → 따라서 칼슘도 높음
  • 2차 부갑기항 : Phoshate 높음(고인산혈증) → Calcium 감소 → PTH 높아짐 → Calcium 정상으로 회복
  • 3차 부갑기항 : 마치 종양처럼 그냥 PTH를 과다 분비. 다 높은 상태, 칼슘/인 대사가 거의 망가진 수준. 예후가 안 좋은 말기 상태로, 드문 케이스.
Imaging
Renal osteodystrophy
(신성 골이형성)		- 뼈에서 칼슘이 과도하게 빠져나와 골밀도 감소
- 성장기(6-12개월) → 오히려 뼈 두꺼워질 수 있음
- 노령, CKD → Rubber jaw : 코가 고무처럼 물렁해짐
- 상악, 하악, 치주골에서 칼슘 감소, 뼈 밀도 감소
|- 신장 기능 저하
|- 부갑상샘 비대

2) 관리

  • CKD는 완치가 어려우므로 관리 위주.
    • Rubber jaw 상태 → 2-3달 안에 사망 (씹지 못해서)
  • Phosphorus restriction therapy
    • 인 흡착제 병용 (mineralization 위험 주의)
    • Low-phosphate 식이
  • Calcitriol : 고인산혈증이 있는 경우, 공복에 주입하여 인 흡수를 최소화
    • Initial dose : CKD IRIS stage 2에서는 2.5-3.5ng/kg PO SID
      CKD IRIS stage 3&4에서는 2-2.5ng/kg PO SID

CKD보다 부갑기항 때문에 죽는 경우도 많음 (특히 rubber jaw). 환자에 따라 우선순위를 두고 관리.

Case 1 (Shih Tzu, 12Y4M, IF, 2.1 kg)

  • CC : intermittent vomitting 2년째, 2주 전에 rubber jaw 발생.
  • 신체 검사 : BCS 2/9, 탈수, rubber jaw, 심잡음
  • 혈액 검사 결과
    • CBC) anemia
    • S/C, electrolytes) azotemia
  • urinalysis (요검사)
    • 단백뇨가 심할 법한테 그렇지 않음 =사구체 손상이 생각보다 심하지 않거나, 신장 기능이 너무 말기라 단백질이 잘 빠져나오지 않거나
  • 방사선 검사
    하악 뼈 소실, 이빨 소실, 척추 뼈 밀도 감소,
  • 초음파 검사
    피질, 수질 경계가 없음, hyperechoic
  • 부갑기항 의심되어 PTH panel 검사 의뢰
    • CKD IRIS stage 4 진단
    • 전형적인 renal secondary hyperparathyroidism
  • 3개월 정도 관리 받다가, 신부전 악화로 안락사.
  • rubber jaw로 왔을 때는 보통 예후가 안 좋다는 거,,
  • 조기 진단하여 더 진행되지 않도록 관리하는 게 중요.

3️⃣ Hypercalcemia (고칼슘혈증)

Hypercalcemia
Introduction- 개와 고양이에서 비교적 흔함
- 부갑상선 의존성인지, 비의존성인지 판단
(부갑상샘의 PTH 생성 이상 → PTH 높고, 칼슘 낮음 / 다른 원인 → PTH 낮음, 칼슘 높음)
Causes- Primary hyperparathyroidism
- Renal failure
- Idiopathic hypercalcemia : 고양이에서는 특발성으로도 많이 발생
- 고지혈증
- 어린 개체에서는 높게 나타나는 경향이 있음
- Primary hyperparathyroidism
- Renal failure
- Idiopathic hypercalcemia : 고양이에서는 특발성으로도 많이 발생
- 고지혈증
- 어린 개체에서는 높게 나타나는 경향이 있음
Clinical features(=저칼슘혈증 치료 부작용)
- 일정 수치 이상이어야 명확하게 나타남.
- 구토, 발작
- 급사의 가능성도 존재 (> 18~19)
- 요결석 관찰되기도 함
Diagnosis- TCa, iCa, PTH, PTHrP, Vitamin D
5가지
Treatment
Maintenance

1) Causes

  • Primary hyperparathyroidism
  • Renal failure
  • Idiopathic hypercalcemia : 고양이에서는 특발성으로도 많이 발생
  • 고지혈증
  • 어린 개체에서는 높게 나타나는 경향이 있음

2) 임상 증상 (= 저칼슘혈증 치료 부작용)

  • 일정 수치 이상이어야 명확하게 나타남.
  • 구토, 발작
  • 급사의 가능성도 존재
  • 요결석 관찰되기도 함

3) 진단

  • 더 많은 질환들과 감별 필요, Top 5 우선 감별
  • TCa, iCa, PTH

Laboratory tests

  • Calcium-phophorus product = [total Ca] X [Phosphorase]

  • If > 60-80mg/dL → mineralization 발생 가능성이 더 높음.

  • 칼슘 높고 인 수치 낮으면 의심해볼 수 있음.

  • 칼슘, 인 변동폭에 따라 질환 유추 가능.

  • PTHrP

    • 부갑상선은 점점 할 일 없어서 위축.. PTH 감소

Hypercalcemia of malignancy

Dogs
Lymphoma
Apocrine gland
  • hypercalcemia가 발생하는 lymphoma는 좀 더 예후가 안 좋음.

Paraneoplastic syndrome (PNS) : 시험X

  • indicator
  • ~ 을 우선적으로 소비,
  • 종양이 포도당을 소모해서 나타날 수도
  • 부신 피질 호르몬이 과하게 분비되거나
  • sertoli cell tumor에서 estrogen 분비가 과도하게 나타나거나
Vitamin D
  • 칼슘이 필요할 때는 신장에서 전환
  • vitamin D 중독 시 둘 다 증가할 수도 있고..

  • TCa 먼저 측정
    • 높으면 → PTH 측정 (부갑상선이 기능하고 있으면 PTH 낮게 나와야함)
      • normal iCa → 다시 검사해보자
      • iCa 높으면 → cnrk rjatk
    • PTH 높으면 부갑상선 기능 이상 의심

치료

First-line

  • 수액 처치(fluid therapy) : 칼슘 이뇨가 발생
  • Physiologic saline diuresis
  • Corticosteroids
    • 림프종 진단 없이 스테로이드 쓰면 안됨,,
    • 원인이 확실히 감별되지 않은 이상 스테로이드 남발 X

Second-line

  • 스테로이드 조심스러울 때, Calcitonin 먼저 주사 (칼슘 떨어뜨리는 역할)
    • 드라마틱한 효과X, 몇 번 쓰면 내성이 생김 → 최근에는 X
  • 대신 Pamidronate
    • 원래 혈액의 칼슘을 뼈로 넣어 골다공증 치료에 쓰이던 약물
    • 혈액 내 칼슘 농도를 줄이는 목적으로 사용

4️⃣ Primary hyperparathyroidism (PHP)

  • 부갑상선에 이상이 생겨, 부갑상선에서 PTH가 폭발적으로 분비
  • 개나 고양이에서 드물게 발생
  • PTH가 높아지면 고칼슘/저인산혈증이 발생
  • 대부분의 호르몬 질환(쿠싱, 갑기항 등)도 종양 때문에 많이 발생. 마찬가지로 부갑상선 종양이나 비대 때문에 많이 발생.
  • 종양 → hyperplasia는 4개가 다같이 커질 때가 많음. (한두개 유난히 크고)
  • 우선적으로 고려되는 질환은 아님.

1) 임상 증상

  • 소변 관련 증상, 다음 다뇨 증상이 개에서 가장 흔함
  • 고양이에서는 식욕 부진, 구토, 목의 혹

2) 진단

  • 신체 검사
  • 고양이에서 목의 혹이 잘 만져짐. → 갑기항이 압도적, 가끔 부갑기항
  • 한 개 비대가 대부분. 2개 비대 : 10%, 3개 이상 거의 없음

3) 치료

  • hypercalcemia treatment

  • surgical removal : 수술해도 예후 불량

    • 갑상선에 붙은 부갑상선 절제
    • 나머지 부갑상선이 위축되어 있을 수 있으니, 회복될 때까지 칼슘 급여 계속
    • 수술 직후 : 칼슘 잔뜩 주면서 hypocalcemia 증상 나타나지 않도록 칼슘 계속 복용
    • 한동안 산책 제한 : 산책 직후 근강직이 나타날 수 있음

  • chemical

  • 비침습적 치료

    • Percutaneous ultrasonography-guided ethanol ablation (with 96% ethanol)
    • Percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency heat ablation
    • 수술에 비해 덜 아플 수 있으나, 절제 후 조직 검사를 보내서 adenoma, calcinoma, cycoplasma 등 조직병리학적 평가가 가능한 것과 달리 그냥 없애버려서 평가 x
    • 일반적으로 시술보다 수술 권장

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